1. Gegevens artiest: Bella

Adres Studio
Swallow Ink Tattoo
Steenbergsestraat 44
4611 TG, Bergen op Zoom

Gegevens klant:

Geboorte datum:

E-mail adres klant:

2. Verklaring van de klant:
Ik heb de volgende informatie over de risico’s van het zetten van een piercing in overweging genomen:

Ik ben geïnformeerd over mogelijke risico's en complicaties die aan het plaatsen van de piercing verbonden zijn en begrijp de informatie.
Ik verkeer momenteel niet onder invloed van alcohol of drugs of van andere stoffen die mijn beleving, vrije wil en oordeelsvermogen kunnen beïnvloeden.
De nazorgprocedure is duidelijk aan mij uitgelegd en ik begrijp welke handelingen ik moet uitvoeren en welke voorzorgsmaatregelen ik moet treffen. Ik heb mijn eigen exemplaar van de nazorgprocedure gekregen.
Ik geef toestemming dat het piercen zoals beschreven onder het de alinea: verklaring piercer, wordt uitgevoerd door de met naam genoemde piercer
Ik bevestig dat de piercer dit toestemmingsformulier in dossier mag houden conform de AVG.
Ik ben mij bewust van en aanvaard de risico's en mogelijke complicaties in verband met gepiercet worden.
Ik bevestig dat ik de bovenstaande informatie en verklaringen naar eer en geweten heb gegeven en dat ze correct zijn.

Verklaring Piercer:
Ik bevestig dat het piercen onder hygiënische omstandigheden met geschikte steriele instrumenten en veilige technieken en volgens NEN 17169 en de REACH en overeenkomstige nationale eisen wordt uitgevoerd.
Ik bevestig dat aan de cliënt een afschrift van dit ondertekende toestemmingsformulier is aangeboden en dat de cliënt het advies heeft gekregen de informatie te bewaren.

Datum ondertekening:

Handtekening Piercer:

Handtekening Klant: